Rezept Einsenden
Ihr Vorname und Nachname*
Ihre E-Mail Adresse*
Ihre Telefonnummer*
Ich bin von der gesetzlichen Zuzahlung befreit
Foto oder Scan des Rezepts
und der Zuzahlungsbefreiung
Foto oder Scan des Rezepts
Ich bin über 18 Jahre alt und Inhaber beziehungsweise Bevollmächtigte/r des Inhabers der Verordnung und bestätige, die
Datenschutzerklärung
zur Kenntnis genommen zu haben.*
Ich willige ein, dass alle von mir eingegebenen Daten, die auch sogenannte Gesundheitsdaten enthalten können, entsprechend der Datenschutzerklärung verarbeitet werden und möchte vom Sanitätshauses per E-Mail oder Telefon kontaktiert werden.*
*Pflichtfelder